8 feb 2018

La depressione?…Come la febbre nel corso di un’infezione.

(Introduzione da ‘The bright side of being blue: Depression as an adaptation for analyzing complex problems’ di Paul W.Andrews e J.Anderson Thomson.Jr –Psychol.Rev,2009,Jul;116(3):620-654)


La depressione è uno stato affettivo caratterizzato da umore triste, anedonia (l'incapacità di trarre piacere da attività come mangiare o sesso) e cambiamenti nei pattern psicomotori, del sonno e dell’alimentazione(American Psychiatric Association [APA], 2000).Comunemente si  ritiene che la depressione sia causata da gravi problemi o fattori di stress, spesso di natura sociale (Brown & Harris, 1978; Hammen, 1992; Kendler, Karkowski, & Prescott, 1999). Le persone depresse sono spesso preoccupate e rimuginano su tali problemi, che percepiscono come complessi, impegnativi e difficili da risolvere (Edwards & Weary, 1993; Lyubomirsky, Tucker, Caldwell, & Berg, 1999; Rudolph & Conley, 2005; Treynor, Gonzalez, & Nolen-Hoeksema, 2003). La ruminazione depressiva è intrusiva, persistente, resistente alla distrazione e difficile da sopprimere (Lam, Smith, Checkley, Rijsdijk e Sham, 2003; Nolen-Hoeksema, 1990, 1991; Wenzlaff & Luxton, 2003).
La visione medica predominante è che la depressione sia un disturbo mentale (APA, 2000). Ma una recente critica sostiene che molti episodi che soddisfano i criteri del DSM-IV-TR per la depressione maggiore sono erroneamente classificati come disturbo (Horwitz & Wakefield, 2007), e su questo punto,cioè  sulla possibilità che la depressione sia un adattamento evoluto ( Kennair, 2003; Nesse, 2000),è stata espressa la necessità di maggiori ricerche. Le concezioni dei disturbi mentali sono generalmente definite in termini di disfunzione biologica (APA, 2000; Kraepelin, 1907; Wakefield, 1992). Tutti i sistemi del corpo sono soggetti a malfunzionamenti e, a questo livello, l'idea che la depressione si manifesti come disturbo ha un buon fondamento.Tuttavia, ciò che è considerata la prova di una disfunzione biologica non è stata ben specificata. Con il DSM-IV, la presenza di una "menomazione o disagio clinicamente significativo" è stata aggiunta come criterio generale allo scopo di asserire che la condizione psicologica fosse un disturbo (APA, 2000).
Il criterio di significatività clinica è stato criticato su una serie di motivi, e probabilmente fallisce nel suo scopo principale,cioè quello di evitare diagnosi erronee del disordine (Spitzer & Wakefield, 1999). Secondo un'indagine epidemiologica, il 46,4% delle persone negli Stati Uniti ha manifestato i criteri del DSM-IV-TR per almeno un disturbo mentale ad un certo punto della propria vita, e il 16,6% ha soddisfatto i criteri per il disturbo depressivo maggiore (Kessler, Berglund, Demler, Jin, & Walters, 2005). Come questo sondaggio, la maggior parte delle stime epidemiologiche del rischio di vita per i disturbi mentali si basano su un'unica serie di raccolta di dati. Tuttavia, le persone hanno uno scarso richiamo dei sintomi precedenti in un singolo punto nel tempo, quindi le stime di durata aumentano quando le informazioni longitudinali sui tratti psichiatrici vengono raccolte da un campione epidemiologico e aggregate su più onde (Wells & Horwood, 2004). Uno studio longitudinale su adolescenti che vivono a Christchurch, in Nuova Zelanda, ha rilevato che il 37% ha soddisfatto i criteri per un episodio di DSM-III-R o DSM-IV della depressione maggiore a 21 anni (Wells & Horwood, 2004). Un altro indizio del fatto che anche le stime sull’intera vita potrebbero essere prudenti deriva da una recente indagine epidemiologica in cui oltre il 45% dei giovani adulti negli Stati Uniti avrebbe riscontrato i criteri del DSM-IV-TR per almeno un disturbo mentale nell'ultimo anno, con un 7% che soddisfa i criteri per la depressione maggiore (Blanco et al., 2008).
In aggiunta alle stime di alta prevalenza nelle società industrializzate, i tratti caratteristici della depressione sono stati riscontrati in tutte le società in cui il problema è stato esaminato attentamente (Horwitz & Wakefield, 2007; Patel, 2001). Le informazioni provenienti da società più piccole sono gravemente carenti, ma i documenti esistenti indicano che la depressione è presente anche lì (Hadley & Patil, 2008; Kohrt et al., 2005; Patil & Hadley, 2008; Pike & Patil, 2006).
Tale evidenza suggerisce che gran parte di ciò che è attualmente classificato come disturbo depressivo rappresenta un normale funzionamento psicologico (Horwitz & Wakefield, 2007). Un fattore probabile che contribuisce alla sovradiagnosi è che l'insufficienza clinicamente significativa non è una prova conclusiva del disturbo (Spitzer & Wakefield, 1999). Il deterioramento può essere causato da una disfunzione biologica, ma può anche essere causato da meccanismi di risposta allo stress correttamente funzionanti. Gli organismi hanno energia limitata,come l’attenzione e altre risorse che possono essere mobilitate e assegnate a diversi sistemi corporei per affrontare le sfide adattive. Alcuni fattori di stress sono importanti e abbastanza gravi da mettere a dura prova risorse limitate e non è possibile dedicare simultaneamente risorse a tutti i problemi. Gli organismi hanno sviluppato meccanismi di risposta allo stress che sono innescati da particolari fattori di stress, danno la priorità agli obiettivi legati all'idoneità, fanno compromessi coordinati nel funzionamento dei sistemi organici e investono di conseguenza risorse limitate. Le emozioni negative sono meccanismi di risposta allo stress, sono risposte involontarie alle sfide ambientali con importanti conseguenze per la fitness e si sono evolute per coordinare i cambiamenti nella fisiologia,nella  funzione immunitaria,nell’ attenzione e cognizione,nell’ attività fisica e altri sistemi per affrontare quelle sfide (Cosmides & Tooby, 2000 ; Ekman, 1999; Frijda, 1986; LeDoux, 1996; Levenson, 1999; Tooby & Cosmides, 1990).
I meccanismi di risposta allo stress possono produrre menomazioni quando si fanno dei compromessi tra i diversi sistemi organici per rispondere a uno stressor.Ad esempio, la febbre è metabolicamente dispendiosa e causa una menomazione significativa in più domini (lavoro, funzionamento sessuale, relazioni sociali, ecc.), Ma questi problemi non sono di solito il prodotto di una disfunzione biologica. Piuttosto, la febbre è un adattamento che si è evoluto per coordinare aspetti del sistema immunitario in risposta alle infezioni (Blatteis, 2003; Hasday, Fairchild, & Shanholtz, 2000; Kluger, Kozak, Conn, Leon e Soszynski, 1996), e le menomazioni sono il risultato adattivo dei compromessi nei sistemi corporei necessari per produrre una risposta efficace (Nesse & Williams, 1994). Se il criterio di rilevanza clinica fosse applicato alla febbre, sarebbe erroneamente classificato come disturbo.
Come la febbre, la depressione causa angoscia e menomazione in molti campi della vita, tra cui il funzionamento sessuale, il lavoro e le relazioni sociali. Il meccanismo attraverso il quale si pensa che la depressione causi menomazioni è attraverso la produzione di cognizioni maladattive che interferiscono con la capacità di risolvere i problemi (Beck, 1967, Coyne, 1976a, 1976b, Kramer, 2005; Nettle, 2004; Nolen-Hoeksema, 1991; Seligman, 1975). Questa visione non è comunque universalmente accettata. Le persone depresse credono che le loro elucubrazioni diano loro un'idea dei problemi che stanno vivendo (Lyubomirsky & Nolen-Hoeksema, 1993; Watkins & Baracaia, 2001; Watkins & Moulds, 2005). I medici inoltre non presentano un fronte unificato sulla questione se la depressione abbia effetti cognitivi benefici. Il problema è comunemente discusso nelle trincee terapeutiche, ma raggiunge anche la letteratura clinica. Neil Jacobson ha sostenuto che la depressione aiuta le persone a distaccarsi da ambienti sociali non gratificanti, ma promuove anche l'evitamento di aspetti dell'ambiente sociale che avrebbero qualità antidepressive o sarebbero capaci di risolvere dei problemi (N. S. Jacobson, Martell, & Dimidjian, 2001). Emmy Gut ha sostenuto che la depressione è una risposta funzionale ai problemi nell'ambiente (Gut, 1989). Facilita la risoluzione dei problemi attivando l'attenzione e promuovendo la loro analisi , ma può diventare improduttiva se le persone sviluppano strategie evitanti. Peter Kramer riconosce la mancanza di idee unitarie sulla depressione, ma si astiene dal considerare un qualsiasi suo beneficio, cognitivo o altro (Kramer, 2005).
Nella ricerca empirica ci sono idee differenti anche sul fatto che la depressione migliori o comprometta la risoluzione dei problemi. Un gruppo di ricerche mostra che la depressione è associata a una ridotta precisione nei compiti relativi a memoria, intelligenza e funzionamento esecutivo (Austin, Mitchell, & Goodwin, 2001; Hartlage, Alloy, Vazquez, & Dykman, 1993; Veiel, 1997). Tuttavia, un'altra vasta letteratura mostra che l’affettività depressa promuove uno stile di elaborazione analitica che migliora l'accuratezza su compiti complessi (Alloy & Abramson, 1979; Ambady & Gray, 2002; Au, Chan, Wang e Vertinsky, 2003; Braverman, 2005; Forgas, 1998, 2007; Gasper & Clore, 2002; G. Hertel, Neuhof, Theuer, & Kerr, 2000; Sinclair, 1988; Sinclair & Mark, 1995; Storbeck & Clore, 2005).
In questo articolo, le menomazioni associate alla depressione, cognitive e non,sono spiegate  ipotizzando che la depressione sia un meccanismo evoluto di risposta allo stress . L'ipotesi consiste in una serie di affermazioni, rappresentate schematicamente nella figura 1, di cui ora forniamo una panoramica e che sono discusse in maggior dettaglio di seguito.

Fig.1
Un diagramma delle relazioni causali proposte tra le variabili e i costrutti che sono prominenti nell'ipotesi AR (ruminazione analitica). Il diagramma utilizza il modello delle equazioni strutturali in cui i cerchi rappresentano costrutti latenti, i rettangoli ecc...
Diversi fattori di stress ambientale innescano differenti emozioni, che coordinano i sistemi corporei in modi diversi perché queste sfide richiedono risposte diverse (Cosmides & Tooby, 2000; Tooby & Cosmides, 1990). È quindi importante specificare le caratteristiche dei problemi che innescano gli affetti depressivi. La prima affermazione è che problemi complessi che influenzano importanti obiettivi legati alla fitness innescano l'effetto  depressivo. Ai fini di questo documento, un "problema complesso" è un problema analiticamente difficile. L'American Heritage Dictionary (2006) definisce l'analisi come "[la] divisione di un insieme intellettuale o materiale nelle sue parti costitutive per lo studio individuale" e "l'esame di tali parti costitutive e delle loro interrelazioni nel costituire un intero" . Un problema analitico è quindi quello che può essere risolto suddividendolo in componenti più piccole e più maneggevoli e studiando ogni componente a turno. La difficoltà analitica di un compito aumenta con il numero di componenti che devono essere studiati. Nella Figura 1, elenchiamo due problemi analiticamente difficili che si pensa possano scatenare i dilemmi sociali della depressione e l'esposizione a fattori di stress che erano altrimenti evitabili.
Quando la selezione fa evolvere un tratto, lo fa perché quel tratto ha un effetto di propagazione del gene, che è chiamato funzione del tratto (Andrews, Gangestad, & Matthews, 2002a; Thornhill, 1990; G. C. Williams, 1966). Gli effetti cumulativi della selezione per i geni che promuovono un effetto specifico spesso lasciano i segni rivelatori del suo funzionamento sul tratto, e tale evidenza può essere usata per fare inferenze sulle pressioni selettive del passato (Andrews et al., 2002a; Thornhill, 1990 GC Williams, 1966). Quando un tratto ha caratteristiche che promuovono efficacemente un effetto specifico, questo sarà molto utile per dimostrare che l'effetto è una funzione evoluta del tratto perché è altamente improbabile che i processi casuali possano essere completamente responsabili delle caratteristiche del tratto (Andrews et al. ., 2002a; Thornhill, 1990; GC Williams, 1966)..
Un effetto dell'umore triste o depresso è quello di promuovere uno stile di ragionamento analitico in cui viene prestata maggiore attenzione ai dettagli e le informazioni vengono elaborate più lentamente, metodicamente, a fondo e in parti più piccole (Ambady & Gray, 2002; Edwards & Weary, 1993; Forgas, 1998; Gasper, 2004; Gasper & Clore, 2002; Schwarz, 1990; Schwarz & Bless, 1991; Yost & Weary, 1996). Viceversa, gli stati dell'umore positivo promuovono l'elaborazione euristica o creativa (Ambady & Gray, 2002; Isen, Daubman, & Nowicki, 1987). La seconda affermazione è che la depressione coordina una serie di cambiamenti nei sistemi fisico-organici che promuovono la ruminazione, la cui funzione evoluta consiste nell'analizzare il problema scatenante.Anche se l'analisi è usata nella scienza e in molte aree della vita moderna, questa affermazione propone che essa faccia parte del repertorio cognitivo umano evoluto.
L'analisi richiede molto tempo e un'elaborazione prolungata, quindi è suscettibile di interruzioni, che interferiscono con la risoluzione dei problemi. La depressione induce cambiamenti nei sistemi corporei, producendo effetti che facilitano la ruminazione analitica per ridurre la spaccatura (elencati come cambiamenti del sistema corporeo e effetti facilitativi nella Figura 1). In particolare, gli affetti depressivi:
(1) attivano meccanismi neurologici che promuovono il controllo attenzionale, che dà alle informazioni relative ai problemi l'accesso prioritario a risorse di elaborazione limitate e rende la ruminazione depressiva invadente, persistente, resistente alla distrazione e difficile da sopprimere;
(2) inducono l'anedonia, che riduce il desiderio di pensare e impegnarsi in attività edonistiche che potrebbero interrompere l'elaborazione dei problemi; e
(3) promuove i cambiamenti psicomotori che riducono l'esposizione a stimoli che potrebbero interrompere il processo (ad es. desiderio di isolamento sociale, perdita di appetito).
La terza affermazione è che, nel corso dell’evoluzione la ruminazione depressiva spesso ha aiutato le persone a risolvere i problemi che hanno innescato i loro episodi (elencati come effetti di risoluzione dei problemi nella Figura 1). Questa affermazione è in contrasto con la visione comunemente condivisa secondo cui la cognizione depressiva è disadattativa e compromette la risoluzione dei problemi (Beck, 1967, Coyne, 1976a, 1976b; Kramer, 2005; Nettle, 2004; Nolen-Hoeksema, 1991; Seligman, 1975). Tuttavia, la forza con cui si regge questa visione supera le prove che attualmente possono essere raccolte a suo sostegno. L’ipotesi viene mantenuta senza il supporto di un solo studio che mostra che gli effetti depressivi compromettono la risoluzione dei problemi che hanno effettivamente causato l'episodio depresso. Quasi tutte le prove che la depressione ostacola la risoluzione dei problemi cognitivi provengono da prove  di laboratorio. Al contrario, noi affermiamo che la depressione promuove la risoluzione del problema che l’ha scatenata.
I meccanismi di risposta allo stress spesso devono fare dei compromessi tra gli obiettivi legati alla fitness per produrre una risposta efficace al problema scatenante. Come la febbre, quindi, le menomazioni associate alla depressione sono di solito il risultato di compromessi adattivi piuttosto che di disordini veri e propri. Ad esempio, poiché le risorse di elaborazione sono limitate, una ridotta capacità di concentrarsi su altre cose è un compromesso necessario per sostenere l'analisi di un problema depressogeno complesso (elencato come un effetto di risoluzione dei problemi nella Figura 1). La quarta affermazione è che la depressione riduce l'accuratezza delle prove di laboratorio poiché la ruminazione depressiva occupa limitate risorse per l’elaborazione (un effetto a valle nella figura 1).
In sintesi, ipotizziamo che la depressione sia un meccanismo di risposta allo stress: (1) che è scatenata da problemi analiticamente difficili che influenzano importanti obiettivi legati alla fitness; (2) che coordina i cambiamenti nei sistemi corporei per promuovere un'analisi sostenuta del problema scatenante, altrimenti noto come ruminazione depressiva; (3) che aiuta le persone a generare e valutare potenziali soluzioni al problema scatenante; e (4) che comporta un compromesso con altri obiettivi al fine di promuovere l'analisi del problema scatenante, inclusa una minore precisione nelle prove di laboratorio. Nell’insieme, facciamo riferimento a questa serie di affermazioni formulando l'ipotesi della ruminazione analitica (AR).
Nella Figura 1, elenchiamo come effetti a valle molte altre caratteristiche della depressione che sono state riportate in letteratura. Sosteniamo che queste caratteristiche sono interpretabili anche in termini dell'ipotesi AR. Nel corso della discussione dell'ipotesi AR, discutiamo anche di ansia perché è spesso l'ansia è comorbida con la depressione (Belzer & Schneier, 2004), e condivide la covarianza genetica e i trigger comuni con essa  (Kendler, Hettema, Butera, Gardner e Prescott, 2003; Kendler & Prescott, 2006). Nella Figura 1, estrapoliamo alcuni dei fattori scatenanti e degli effetti dell'ansia nella misura in cui ci aiuta a discutere dell'ipotesi AR.
L'ipotesi AR non esclude altri resoconti evolutivi per la depressione e sono state proposte diverse ipotesi importanti (Allen & Badcock, 2003; P. Gilbert, 2006; Hagen, 1999, 2002; Nesse, 2000; Price, Sloman, Gardner, Gilbert, & Rohde, 1994; Watson & Andrews, 2002). In linea di principio, è possibile che diverse pressioni selettive modifichino un tratto per funzioni multiple (Andrews et al., 2002a; Andrews, Gangestad, & Matthews, 2002b). Le emozioni possono essere buoni esempi di tali tratti perché si pensa che si siano evolute per coordinare l'attività di più sistemi corporei per affrontare le sfide nell'ambiente (Frijda, 1986; Levenson, 1999; Tooby & Cosmides, 1990). Poiché i nuovi sistemi corporei sono costruiti da modelli preesistenti, la loro coordinazione potrebbe essersi evoluta in modo graduale rispetto al tempo evolutivo con la costruzione di nuovi sistemi. In tal caso, le emozioni potrebbero essere viste come adattamenti che hanno accumulato gradualmente più funzioni di coordinamento rispetto al tempo evolutivo. Chiarire che un tratto abbia più funzioni richiede in minima parte la dimostrazione che il tratto ha alcune caratteristiche uniche per una funzione, e altre caratteristiche esclusive di un'altra funzione (Andrews et al., 2002a).
Sosteniamo che la depressione ha alcune caratteristiche uniche che sono meglio spiegate dall'ipotesi AR e sono difficili da spiegare con altre ipotesi. In tal modo, integriamo la ricerca su geni, neurotrasmettitori, recettori, neuroanatomia, neurofisiologia, neuroimaging funzionale, farmacologia, comportamento, cognizione, ricerca comparativa e l'efficacia delle terapie. Descriviamo alcuni dei probabili meccanismi neurologici coinvolti nel rendere la ruminazione depressiva analitica e resistente alla distrazione. Ciò supporta il punto che la depressione si è evoluta per selezione naturale perché c'è un'organizzazione neurologica che sembra promuovere specificamente e abilmente l'analisi attraverso la ruminazione depressiva e non è probabile che questa si sia evoluta per caso. Nel corso di questa revisione, siamo portati ad esaminare le prove per l'opinione ampiamente diffusa secondo cui la depressione è uno stato con bassa serotonina nel cervello. L'evidenza per questa visione è indiretta, e concludiamo che ci sono forse ragioni più convincenti per sospettare il contrario, cioè che la depressione è uno stato di alta trasmissione serotoninergica…. Infine,prendiamo in considerazione  una serie di risultati paradossali nella letteratura scientifica sugli effetti cognitivi della depressione raccolti nella Tav 1. A nostra conoscenza, questo elenco non è stato compilato prima o considerato come meritevole di nuovi studi scientifici. L'ipotesi AR fornisce spiegazioni plausibili e convincenti per ognuna di esse.
 (TAV.1 )
Risultati paradossali
1. La depressione è associata alla difficoltà di concentrazione (American Psychiatric Association, 2000), ma è anche associata a persistenti ruminazioni (Nolen-Hoeksema, 1990).
2. L'umore depresso causa decrementi delle prestazioni in prove di laboratorio in molti domini cognitivi (Austin et al., 2000; Veiel, 1997). Ma promuove anche uno stile di elaborazione analitica che migliora le prestazioni in molti compiti cognitivi (Ambady & Gray, 2002; Au et al., 2003).
3. Diverse procedure per indurre l'umore depresso hanno effetti diversi sulla cognizione (Hertel et al., 2000; Siebert & Ellis, 1991b; Storbeck & Clore, 2005).
4. La depressione preesistente è associata ad una minore accuratezza su alcuni compiti (Austin et al., 2000) e una maggiore accuratezza su altri (Alloy & Abramson, 1979; Yost & Weary, 1996).
5. Gli antidepressivi migliorano il funzionamento cognitivo in quelli con depressione preesistente (Koetsier et al., 2002), ma compromettono le prestazioni dei soggetti non depressi in compiti che implicano la vigilanza e alti carichi di memoria di lavoro (Reidel et al., 2005; Schmitt et al., 2002).
6. La disgregazione della ruminazione depressiva allevia temporaneamente i sintomi depressivi (Morrow e Nolen-Hoeksema, 1990), ma la rottura sistematica è associata a episodi depressivi più lunghi (Hayes et al., 2005; Schmaling et al., 2002; Wenzlaff & Luxton, 2003).


7. Diversi stili ruminativi sono associati a diversi effetti longitudinali sui sintomi depressivi (Treynor et al., 2003).